今天，我们来跟大家聊聊胰腺的血管解剖变异。（等等！跟我们说这个血管的……什么“变异”？）没错，就是写给大家看的！且听我慢慢道来。
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胰十二指肠区域是腹腔内血管分布最复杂的部位，也是消化外科医生眼中肚子里最美的地方！然而，并非每个人的肚子这里长的都一模一样，甚至绝对可以说，每个人的肚子这里长的都不一样。就拿最重要的这样东西——血管来说，如果将所有人的上腹部血管都拿来比较比较，大概有55%-75%的人的上腹部血管分布属于同一种类型，我们称之为“正常类型”，剩下1/3-1/2的人或多或少会与这种“正常类型”长的有点不一样，我们便称之为“解剖变异”。所以说变异并不是不正常，只是和大部分人长的有点不一样，“血管畸形”才是所谓的不正常。综上，血管解剖变异是一种相当常见的情况，见于1/3-1/2的正常人，故对外科医生来说也是十分重要的临床信息。
那么，胰腺的血管又是如何长的多种多样、五花八门呢？前文也说了，胰十二指肠区域是腹腔内血管分布最复杂的部位，胰腺周围的血管分布几乎与上腹部所有的重要血管都密切相关（比如：动脉系统的腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠前后动脉弓、肝固有动脉、肝左、肝右动脉等等，当然还有腔静脉系统和门静脉系统，限于篇幅这次就不过多涉及了）。逐渐地，全球广大外科医生都发现，上腹部动脉供血系统的分型可以通过肝动脉的分型来体现，也就是说通过肝动脉的分型就能体现肝脏、胰腺、胃等上腹部器官的动脉血供分型。接下来，我们就通过介绍肝动脉的分型来向大家阐明胰腺的动脉解剖变异。
1966年，美国人Michels通过对200例尸体的解剖将肝动脉分为十种类型，这是最早提出的系统的肝动脉分型。其中最常见的I型，也就是正常型占到55%，具体分型介绍和示意图如下，非专业人士可以直接跳过~
1966年Michels肝动脉分型（200例分析）1
| I型 | 正常无变异：肝固有分出肝左、肝中、肝右 | 55% |
| II型 | 肝左起源于胃左 | 10% |
| III型 | 肝右起源于肠系膜上 | 11% |
| IV型 | 无肝固有，肝总除GDA外无分支，肝左起源于胃左+肝右起源于肠系膜上 | 1% |
| V型 | 肝固有正常，且存在副肝左起源于胃左 | 8% |
| VI型 | 肝固有正常，且存在副肝右起源于肠系膜上 | 7% |
| VII型 | 肝固有正常，且存在副肝左起源于胃左+副肝右起源于肠系膜上 | 1% |
| VIIIa/b型 | 肝右起源于肠系膜上，肝固有分出肝左、肝中，且存在副肝左起源于胃左/肝左起源于胃左，肝固有分出肝中、肝右，且存在副肝右起源于肠系膜上 | 2% |
| IX型 | 肝总起源于肠系膜上 | 2.5% |
| X型 | 肝总起源于胃左 | 0.5% |
以下是Michels各型的示意图：
 
1994年，另一个美国人Hitat分析了1000例肝移植患者的肝动脉分布，将Michels的十种肝动脉分型简化为6种，其本质并没有太大区别，其中1型，也就是正常型占到75%，我们可以比较一下两种肝动脉分型系统。
1966年Michels肝动脉分型（200例分析）1
| I型 | 正常无变异：肝固有分出肝左、肝中、肝右 | 55% |
| II型 | 肝左起源于胃左 | 10% |
| III型 | 肝右起源于肠系膜上 | 11% |
| IV型 | 无肝固有，肝总除GDA外无分支，肝左起源于胃左+肝右起源于肠系膜上 | 1% |
| V型 | 肝固有正常，且存在副肝左起源于胃左 | 8% |
| VI型 | 肝固有正常，且存在副肝右起源于肠系膜上 | 7% |
| VII型 | 肝固有正常，且存在副肝左起源于胃左+副肝右起源于肠系膜上 | 1% |
| VIIIa/b型 | 肝右起源于肠系膜上，肝固有分出肝左、肝中，且存在副肝左起源于胃左/肝左起源于胃左，肝固有分出肝中、肝右，且存在副肝右起源于肠系膜上 | 2% |
| IX型 | 肝总起源于肠系膜上 | 2.5% |
| X型 | 肝总起源于胃左 | 0.5% |
1994年Hitat肝动脉分型（1000例分析）2
| 1型 | 正常无变异（Michels I型） | 75.7% |
| 2型 | 替代或副肝左（Michels II型+V型） | 9.7% |
| 3型 | 替代或副肝右（Michels III型+VI型） | 10.6% |
| 4型 | 替代或副肝左+替代或副肝右（Michels IV型+VII型+VIII型） | 2.3% |
| 5型 | 肝总起源于肠系膜上（Michels IX型） | 1.5% |
| 6型 | 肝总起源于腹主动脉 | 0.2% |
那么问题来了，作为病人和病人家属为什么要了解胰腺的血管解剖变异呢？原因如下：
一、理解术前评估的重要性
有的患者问我：“医生我做过磁共振了，CT可不可以不做呀？”虽然我当时只是十分严肃地说了句不行，但内心其实已经无比温柔地默念了十遍Hitat肝动脉分型。因为磁共振对血管显影其实是不佳的，术前的增强的血管CTA是评估患者手术区域血管情况——包括变异、肿瘤与各血管的关系——的最佳评估手段。于是又有患者问了：“医生我已经做过增强CT了，而且做的是你们医院的增强CTA，看到了我的肝动脉是Hitat 2型的，有根副肝左发自于胃左动脉，我还要做磁共振吗？”那我只能说，也还是有必要的……这其实涉及到另一个问题：CT和磁共振哪个好？答案是：都很好，各有所长，各有所劣。就像关羽和张飞都很厉害，学法语和学日语都有点用一样。相比于CT，磁共振更有助于判定肿瘤的性质，有关各项术前检查在本文就不再赘述了。
二、理解何为“术中不可预料的意外”及“中转开腹”
动脉变异仅仅是众多术中不确定性因素的一个，而且大动脉的变异可以通过术前评估使得主刀医生对其有充足的了解和充分的准备。除了大动脉，各分支小动脉的变异更多，还有静脉及其分支的变异、胆管的变异、肿瘤生长范围的不确定性、肿瘤侵犯某个重要组织结构的不确定性、区域性门脉高压的可能性、胃肠道血管的不同走形等。经历过术前谈话的家属都被谈话单上的各种条目震惊过，这些条目都充分体现了手术的复杂性和不确定性。
另外，很多患者都了解我们中心的特色——达芬奇机器人微创手术。作为最先进的微创技术，达芬奇也难以百分之百地避免各种手术不确定性。虽然发生的概率较低，但碰到意外时主刀医生为了病人的安全和疾病的根除永远会选择中转开腹，放弃微创。这虽然是无奈之举，却也是必须之举。
三、了解大型中心的优势
经验和见多识广都是临床医疗诊治过程中医院和医生的宝贵财富。虽然存在各种手术不确定性，但在大型的医疗中心，由于手术量大、医生遇到的非常规情况多，才能够在最大程度上做到随机应变和以不变应万变。这也是为什么如今大型综合医院的医疗都越来越专科化，很多时候并不是医生只会看一种病，而是对于其他疾病都有相应的最专业的医生值得患者去求助，所谓“术业有专攻”。
四、适当了解外科医生眼中的“高难度”和“运气好”
有的家属问我：“小医生，明天的手术方案主刀医生跟你们说过怎么做了吗？”其实，在大型的中心，大部分的手术方案都是按常规的诊疗流程进行的。如果我当时确实回答了“还要等主刀医生做出最后的决定”，那这就很可能是一个“高难度”手术！有的肿瘤位置本来很常规，却因为旁边有根变异的肝右动脉使得手术方案产生不确定性；有的肿瘤巨大，风险高，只有主刀医生凭借丰富的经验才能决定是否开和如何开；有的肿瘤生长轨迹复杂，只有通过术中的进一步探查和评估才能决定下一步治疗方案。
另外，术后有时主刀医生跟患者说：“今天的手术中，你的运气真好！”有的患者行Appleby手术（详见前公众号科普文），却因为存在变异的发自肠系膜上动脉的肝右动脉导致术后的肝缺血风险大大降低；有的患者胰体肿瘤侵犯肝总动脉段，却因为有粗大的胃左动脉-胃右动脉-肝固有动脉弓让主刀医生可以切断肿瘤侵犯的肝总动脉，同时形成天然的“肝固有动脉起源于胃左动脉”的血管变异，以达到肿瘤的根治。
总而言之，胰腺的血管变异是一件神奇而有趣的事，本文到最后也扯的有些远了。希望本文能对您有所帮助，祝您和您的家人身体健康！
参考文献：
1. Michels NA. Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation. American journal of surgery. 1966; 112(3): 337-47.
2. Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW. Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Annals of surgery. 1994; 220(1): 50-2.